2022年11月9日9時15分許，位于高新區緯三十二路與經十六路十字西側約100米處的自來水碰口工程施工現場，陜西永多建設發展有限公司5名工人在溝槽底部作業時北側邊坡坍塌，造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失約430萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產條例》等法律法規，經市政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市住建局、市水務局、高新區管委會有關負責同志參加的西安市高新區“11·9”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，聘請相關專家、邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、調閱資料、人員問詢，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，分析了暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況。

高新區緯三十二路（西太路東）自來水碰口工程（以下簡稱涉事碰口工程），位于高新區緯三十二路與經十六路十字西側約100米處，工程內容為12米DN800給水管道連接，管道起點樁號K4+554，止點樁號K4+566，起止點分別與道路現狀DN800給水管道接通，管道位于道路中心線以北23米，采用開槽施工。

2022年9月西安高新區市政配套建設有限公司委托西安水務（集團）規劃設計研究院有限公司對緯三十二路（西太路東）自來水碰口工程進行了設計。西安高新區市政配套建設有限公司核發了《臨時占用、挖掘施工通知單》，發證時間為2022年10月25日，批準的具體范圍為挖掘長12米、寬4米、深3.8米溝槽，圍擋長32米、寬18米，施工時間為2022年10月28日至2022年11月16日。事故發生時，該項目溝槽開挖已完成，管道還未連接。

（二）相關單位情況

1.建設單位

（1）西安高新區市政配套建設有限公司（以下簡稱高新市政配套公司）為涉事碰口工程的建設單位，主要經營范圍為城市基礎設施及配套項目的建設及運行管理；市政工程、水利工程、線路管道工程、項目管理及工程建設管理等。

（2）西安市自來水有限公司（以下簡稱市自來水公司）為涉事碰口工程的代建單位，主要經營范圍為給排水設施的安裝及維修；市政公用工程、給排水工程的設計、施工；水質檢測等。

2020年4月23日高新市政配套公司與市自來水公司簽訂了《高新技術開發區給水管網建設項目委托代建合同》，合同約定高新市政配套公司負責完成給水工程施工圖設計及規劃報批工作，市自來水公司為高新區給水管網建設項目代建單位，代建工作主要包括施工單位、監理單位招標、合同簽訂并監督實施，工程施工階段的建設管理，項目工程安全生產管理等工作。

市自來水公司的內設部門匯信項目管理分公司（以下簡稱匯信分司），具體負責涉事碰口工程代建工作。2022年10月11日匯信分司通過內部招標的方式確定陜西永多建設發展有限公司為涉事碰口工程的施工單位、陜西中晟同濟項目管理有限公司為涉事碰口工程的監理單位。

2.施工單位

陜西永多建設發展有限公司（以下簡稱陜西永多公司）為涉事碰口工程的施工單位。主要經營范圍為房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；建筑勞務分包等。2021年2月10日取得了西安市住房和城鄉建設局核發的市政公用工程施工總承包三級資質；2021年3月12日取得了陜西省住房和城鄉建設廳核發的安全生產許可證。

2022年10月9日任小某以25萬元的價格收購該公司100%股權及對應的股東權利、公司所有權和管理權，10月10日法定代表人變更為任小某。經調查，該公司實有人員1人（法定代表人任小某），在簽訂涉事碰口工程施工合同后，任小某聘請楊某為項目經理，未簽訂用工合同，約定該工程完成后給予8000元報酬。10月19日成立涉事碰口工程項目部，在市自來水公司備案的項目經理為楊某，其他管理人員6人；實際只有項目經理楊某到崗，未配備其他管理人員，在事故中傷亡的5名工人均為施工期間臨時雇傭，未簽訂用工合同，約定每人每天180元工資。

3.監理單位

陜西中晟同濟項目管理有限公司（以下簡稱陜西中晟監理公司）為涉事碰口工程的監理單位。主要經營范圍為建設工程監理；建設工程設計等。2022年1月10日取得了陜西省住房和城鄉建設廳核發的市政公用工程監理乙級資質。

2022年10月19日陜西中晟監理公司成立西安高新區緯三十二路（西太路以東）自來水碰口工程監理部，在市自來水公司備案的總監理工程師為米文某，專業監理工程師2人，監理員1人。實際未配備總監理工程師、監理員，只有1名專監王鄖某到崗負責現場監理工作。

4.行業監管部門

依據《西安市城市地下管線管理辦法》、高新區黨工委高新區管委會《關于理順市政基礎設施建設管理體制及有關職責的通知》、高新區管委會《關于印發〈西安高新區市政道路驗收、移交及臨時工程管理辦法（暫行）〉的通知》，高新區住建局為涉事碰口工程的行業監管部門，高新市政配套公司負責該公司自建且未移交道路的占用、挖掘施工審批工作。

高新市政配套公司按照公司內部制定的《公司承建道路占用、挖掘施工管理辦法（修訂）》，對涉事碰口工程的道路占用、挖掘進行內部審批，10月25日下發了《臨時占道、挖掘施工通知單》，審批前未征求高新區住建局意見，審批后也未告知高新區住建局，造成涉事碰口工程行業監管缺失。

5.屬地管理部門

依據高新區安委會印發的《西安高新區安全生產監督管理責任規定（2022年修訂版）》，高新區城市客廳發展中心（以下簡稱城市客廳）為涉事碰口工程的屬地管理部門。

二、事故經過及應急救援處置情況

（一）事故經過

2022年11月7日陜西永多公司涉事碰口工程項目部使用挖掘機開始溝槽開挖作業，當天溝槽挖深約3米。11月8日因下雨，未進行施工。

2022年11月9日8時許，陜西永多公司涉事碰口工程項目部繼續使用挖掘機進行溝槽開挖作業，9時許，溝槽開挖至深約3.8米、長約12米、上口寬約2米、下口寬約1.5米時，挖掘機停止作業。工長高聯某、工人徐根某、惠從某、惠順某、惠建某等5人到溝槽底部進行平整作業，高聯某、惠順某站在溝槽中的自來水管道上作業，惠建某、惠從某、徐根某站在溝槽底部作業。9時15分許，溝槽北側邊坡突發坍塌，致溝槽內5人全部被掩埋。

（二）應急救援處置情況

事故發生后，現場挖掘機司機劉建某立即撥打了120、119等急救電話。9時24分許，120趕到事故現場，9時40分許，119到達現場立即開展救援。高新區管委會接到事故報告后，市委常委、高新區黨工委書記，管委會主任、副主任，區應急管理局、住房和城鄉建設局、農業農村和水務局、社會事業服務局、宣傳文旅局、公安高新分局主要負責同志立即趕赴事故現場，聯合組織救援。9時25分惠順某被救出，9時35分高聯某被救出，10時30分惠建某被救出，11時10分徐根某被救出，11時40分惠從某被救出，被救人員先后送往西安國際醫學院救治。其中，惠從某、徐根某經搶救無效于當天死亡；11月16日14時高聯某家屬放棄治療出院，經公安部門核查，11月30日3時許高聯某于家中死亡；惠順某、惠建某傷情穩定。

（三）應急救援處置評估情況

此次事故應急救援處置科學、有序，未發生次生災害；事故報告及時、客觀，符合相關法律法規和文件要求；整體輿情平穩，未引發群體性社會事件，社會秩序穩定。

三、直接經濟損失

經測算，此次事故直接經濟損失約為430萬元。

四、現場勘察及有關調查情況

（一）溝槽基本情況。

施工現場溝槽為東西走向，長約12米，上口寬約2米，下口寬約1.5米，深約3.8米，碰口自來水管道管徑800毫米。溝槽北側邊坡臨邊有堆土，堆土長約8米，寬約2米，高約0.8米。

溝槽北側邊坡局部坍塌，坍塌處長約5米，寬約1.5米，深約2.5米。

（二）溝槽土質情況

溝槽北側邊坡土質較為松軟，邊坡局部為雜填土。

（三）溝槽支護、放坡情況

事故發生時溝槽無支護，溝槽北側（坍塌側）邊坡沒有放坡。

（四）天氣情況

2022年11月8日事故發生地陰天有小雨，日降水量為1.1毫米；11月9日事故發生地陰天，有霧。

（五）施工方案有關情況

經專家組調閱相關資料及審查，涉事碰口工程的基坑開挖及支護方案未按照《住房城鄉建設部辦公廳關于實施〈危險性較大的分部分項工程安全管理規定〉有關問題的通知》（建辦質〔2018〕31號）要求編制，方案缺少施工工藝技術、施工管理及作業人員配備與分工、驗收要求、應急處置措施及相關計算等5項內容。支護方案中，先后有三種支護形式，分別為采用1:0.33放坡、木板密支撐、圓木樁密布邊坡鋼筋網片混凝土加固；開挖方案中，先后有兩種支護形式，分別為鋼板樁支護、木樁木板支護，方案中未依據地質情況明確采取哪種支護形式，同時采取以上支護形式不具備操作性。安全措施未依據現場實際和施工圖紙制定，不能有效指導施工安全。

五、事故原因及性質

（一）直接原因

由于涉事碰口工程溝槽北側邊坡土質松軟，陜西永多公司涉事碰口工程項目部組織溝槽開挖過程中，北側邊坡未放坡且未進行支護、違規在溝槽臨邊堆土，致使北側邊坡出現局部土方坍塌，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.陜西永多公司安全生產主體責任履行不力，未建立安全管理機構或配備專職安全員，未落實全員安全生產責任制，未建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。該公司涉事碰口工程項目部只有1名管理人員（項目經理），關鍵崗位人員缺失。三級安全教育和書面安全技術交底情況未如實記錄。溝槽開挖方案、支護方案編制不符合規定，未指派管理人員進行現場監督。

2.陜西中晟監理公司監理職責履行不力，涉事碰口工程監理部未配備總監、監理員，實際只有1名專監王鄖某到崗。對陜西永多公司溝槽開挖方案、支護方案審查不嚴，未發現方案中存在的各類問題。發現涉事碰口工程項目部關鍵崗位人員缺失、未指派管理人員進行現場監督、溝槽北側邊坡違規堆土等問題后，未督促整改。監理旁站職責履行不力，11月7日發現溝槽未支護的隱患后，雖下發監理通知單要求立即整改，但對施工單位未進行整改，且11月9日繼續使用挖掘機進行開挖作業的行為，未按規定制止或采取其他有效措施。

3.市自來水公司在涉事碰口工程的內部招標過程中，沒有對投標單位的施工方案、技術能力、管理人員資格等進行審查，將不具備施工實力（實有1人）的陜西永多公司確定為涉事碰口工程的施工單位。對監理單位未配備總監、監理員，1名專監未到崗履職等問題失管失察。10月31日該公司工程辦對涉事碰口工程安全檢查流于形式，未發現施工單位實際存在的任何問題。

4.高新市政配套公司在辦理涉事碰口工程占用挖掘施工審批手續前，未征求高新區住建局意見，審批后未告知高新區住建局有關情況，造成行業監管缺失。未嚴格履行代建合同中規定的權利義務，未對市自來水公司涉事碰口工程的建設管理、安全生產管理等情況進行監督。

5.城市客廳安全管理職責履行不力，未對涉事碰口工程進行監管。同時，調查中發現，城市客廳日常檢查中對發現的安全隱患，未督促企業整改到位、未復查驗收形成閉環。

（三）事故性質

經調查，高新區“11·9”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）建議移送司法機關人員（2人）

1.楊某，男，漢族，35歲，陜西永多公司涉事碰口工程項目部項目經理。涉事碰口工程的基坑開挖及支護方案未按照《住房城鄉建設部辦公廳關于實施〈危險性較大的分部分項工程安全管理規定〉有關問題的通知》（建辦質〔2018〕31號）要求編制，方案缺少施工工藝技術、施工管理及作業人員配備與分工、驗收要求、應急處置措施及相關計算等5項內容，安全措施未依據現場實際和施工圖紙制定，不能有效地指導施工安全。三級安全教育和書面安全技術交底未如實記錄。組織作業時，溝槽北側邊坡未放坡也未按規定進行支護，違規在溝槽北側邊坡臨邊堆土，未指派管理人員進行現場監督。11月7日收到監理單位的隱患整改通知單后，未立即組織整改，11月9日仍然進行溝槽開挖作業。對事故發生負有主要責任。

楊某的行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關進一步調查處理。

2.王鄖某，男，漢族，35歲，陜西中晟監理公司涉事碰口工程監理部專業監理工程師。發現涉事碰口工程項目部關鍵崗位人員缺失、未指派管理人員進行現場監督，違規在溝槽北側邊坡臨邊堆土等問題后，未督促整改。旁站職責履行不力，11月7日發現溝槽未支護的隱患后，雖下發監理通知單要求立即整改，但對施工單位未整改，且11月9日繼續使用挖掘機進行開挖作業的行為，未按規定制止或采取其他有效措施。對事故發生負有主要責任。

王鄖某的行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關進一步調查處理。

（二）建議給予追責問責人員（12人）

對事故調查中發現的地方黨委政府及有關部門12名公職人員履職方面存在的問題線索，經市紀委監委審查調查后，已給予相應黨政紀處理。

（三）建議給予行政處罰的單位（2家）

1.陜西永多公司安全生產主體責任履行不力，未建立安全管理機構或配備專職安全員，未落實全員安全生產責任制，未建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。該公司涉事碰口工程項目部只有1名管理人員（項目經理），關鍵崗位人員缺失。三級安全教育和書面安全技術交底情況未如實記錄。溝槽開挖方案、支護方案編制不符合規定，作業時溝槽北側邊坡未放坡也未按規定進行支護，違規在溝槽北側邊坡臨邊堆土，未指派管理人員進行現場監督。陜西永多公司對事故發生負有主要責任。

陜西永多公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款、第二十八條第四款，《給水排水管道工程施工及驗收規范》（GB50268-2008）第4.3.3條、第4.3.4條、第4.3.8條，《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》（住建部第37號令）第十七條等規定，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規定，給予該公司相應的行政處罰；將該公司納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”；建議市住建局對陜西永多公司資質、安全生產條件進行全面核查，依法作出處理，并將處理結果報市安委辦。

2.陜西中晟監理公司監理職責履行不力，涉事碰口工程監理部未配備總監、監理員，實際只有1名專監王鄖某到崗。對陜西永多公司溝槽開挖方案、支護方案審查不嚴，未發現方案中存在的各類問題。發現涉事碰口工程項目部關鍵崗位人員缺失、未指派管理人員進行現場監督、違規在溝槽北側邊坡臨邊堆土等問題后，未督促整改。監理旁站職責履行不力，11月7日發現溝槽未支護的隱患后，雖下發監理通知單要求立即整改，但對施工單位未整改，且11月9日繼續使用挖掘機進行開挖作業的行為，未按規定制止或采取其他有效措施。陜西中晟監理公司對事故發生負有監理責任。

建議市住建局依法給予陜西中晟監理公司相應的行政處罰，并將處罰結果報市安委辦。

七、調查中發現的其他問題

（一）調查發現，高新區住建局、高新區城管局、高新區市政配套公司市政道路移交工作混亂。2020年9月7日西安高新區緯三十二路（西太路-經十六路）（涉事碰口工程所在道路）已竣工驗收。2022年4月1日高新區住建局組織高新區城管局及相關部門對該路段進行驗收。4月9日高新區城管局向高新區住建局發函，指出該路段存在問題，明確表示待問題整改并復查合格后予以接收。在該路段問題未整改完成的情況下，高新區住建局、高新區城管局、高新市政配套公司于4月11日簽訂了移交單，但移交單簽訂后高新區城管局對該道路未接收管理。建議高新區管委會進一步調查處理，嚴格市政道路驗收移交工作，夯實監管責任。

（二）調查發現，長期以來市政工程、城市地下管線建設工程無法取得土地證，影響后續相關建審手續辦理，無法按照《西安市市政工程設施管理條例》《西安市城市地下管線管理辦法》等法規進行監督，導致建設工程全過程、全周期安全監管責任落實缺位。建議市住建局牽頭，按照《西安市貫徹落實國務院安委會安全生產十五條措施的60條具體舉措》（市辦字〔2022〕47號），結合“三管三必須”和西安市建設工程安全生產專業委員會各成員單位“三定”方案，起草制定我市市政基礎設施建設工程領域監管責任分工，進一步明確住建、城管、交通、水務、資源規劃、發改等行政部門的安全監管職責。

八、事故防范和整改措施

（一）陜西永多公司要嚴格落實安全生產有關法律、法規規定的責任和義務，認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，樹立“以人為本、安全第一”的理念。完善制度規定，建立健全全員安全生產責任制、安全生產規章制度。加強安全生產管理，設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。依法編制生產安全事故應急預案并定期組織演練，不斷提高應急處置和自救互救能力。嚴格落實三級安全教育并如實記錄教育情況，結合員工崗位實際認真組織安全技術交底，切實提高全員安全防范意識。

（二）陜西中晟監理公司要認真吸取事故教訓，結合此次事故，認真開展一次全員教育整頓，加強對監理人員安全意識和責任意識的教育，增強監理人員的責任感。對所承擔的監理項目，要按需配備足夠的、具有相應從業資格的監理人員，細化監理職責，完善項目監理相關制度規定，編制有針對性、可操作性的監理規劃及細則，加強巡查檢查和問題整改閉環管理，加強對施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案的審查，對關鍵部位和關鍵環節嚴格實施旁站監理。對監理過程中發現的質量安全隱患和問題，監理單位要及時責令施工單位整改并復查整改情況，對存在重大安全隱患的，一律責令停工整改。加強對派駐項目現場的監理人員考核和管理，確保和提高監理工作質量，切實發揮施工現場監理管控作用。

（三）市自來水公司作為高新區給水管網建設代建單位，要嚴格落實代建單位主體責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，開展一次事故案例警示教育，對所有代建項目開展一次安全隱患大排查大整治，列出問題清單，明確整改措施，限時完成整改，組織復查驗收，形成閉環管理。要抓好代建項目招投標工作，進一步細化完善公司招投標管理辦法，尤其是對工程類項目的施工方案、投標單位技術能力、管理人員資格的審查考察等內容，確保投標單位切實具備投標項目所需的安全生產條件。加強對施工單位的安全生產管理工作，督促監理單位認真全面履行監理職責，確保不再發生類似事故。

（四）高新市政配套公司作為高新區在建道路的管理單位，要嚴密制定在建道路的占用挖掘施工審批程序，加強與行業監管部門的溝通，審批前要征求相關行業監管部門的意見，審批后要及時告知。嚴格落實市政道路工程移交法定程序，厘清工作職責，對已辦理移交手續的道路，加強公司相關部門之間的信息互通，避免造成管理混亂。要嚴格按照代建合同認真履行對代建單位實施代建項目的監督職責，建立完善的代建項目監督體系，嚴格落實建設單位首要責任。

（五）城市客廳要結合轄區在建項目實際情況，認真分析查找園區對在建項目安全管理方面存在的不足和薄弱環節，研究制定整改措施。加大督導檢查力度，督促園區生產經營單位嚴格落實企業主體責任。積極開展隱患排查治理，尤其是危大工程，對檢查出的問題建立臺賬，限期整改、責任到人，及時組織復查驗收，形成閉環管理。在園區企業、建筑工地、人員密集場所等地區，通過法律咨詢服務、發放宣傳資料、播放宣傳片等形式，深入開展安全宣傳服務，提高安全防范意識。

（六）高新管委會要牢固樹立紅線意識和底線思維，全面落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，進一步加強組織領導，嚴格落實屬地領導責任，指導督促各部門、街辦、園辦認真履行監管責任，狠抓《西安市貫徹落實國務院安委會安全生產十五條措施的60條具體舉措》的貫徹落實，落細落實責任措施，抓好高危行業領域安全監管，堅決糾正“以包代管”問題，加大執法檢查、明察暗訪力度，采取務實管用的措施提升安全監管水平，從源頭上堵塞安全漏洞，切實維護好人民群眾生命財產安全。

來源：西安市應急管理局